Politica sanitaria

Epatologia

20 Luglio 2026

---

Quasi un italiano su tre convive con steatosi epatica senza saperlo. È una malattia silenziosa, che non parla finché non è tardi e il fegato ha già percorso la strada che porta dalla semplice infiltrazione grassa fino alla fibrosi avanzata, alla cirrosi, all’epatocarcinoma. La MASH (Steatoepatite Associata a Disfunzione Metabolica) è oggi la seconda causa di trapianto di fegato in Italia, con un impatto economico stimato in 1,3 miliardi di euro nel 2021 e proiezioni che indicano una crescita fino a 3 miliardi entro il 2040. Tuttavia, per la prima volta, esistono farmaci capaci di interrompere questa progressione, anche se in Italia non sono ancora disponibili. È questo il nodo al centro dell’evento “MASH: conoscere per agire”, organizzato a Milano da Madrigal Pharmaceuticals Italy.

Dalla steatosi alla cirrosi: come progredisce la malattia

Il dottor Luca Miele, Ricercatore di Medicina Interna all'Università Cattolica del Sacro Cuore e Direttore della Clinica del pretrapianto di fegato e dell'Ambulatorio Steatosi della Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS di Roma, ha ripercorso la storia naturale della malattia. Il fegato accumula grasso fisiologicamente come riserva energetica. Diventa patologico quando l'accumulo supera il 5% del volume epatico: si innescano processi infiammatori e si forma tessuto cicatriziale, la fibrosi. Cicatrice su cicatrice, il fegato si indurisce fino alla cirrosi, con tutto il carico di complicanze che ne consegue: ipertensione portale, varici esofagee, sanguinamenti, encefalopatia, ascite, insufficienza epatica, epatocarcinoma. Quest'ultimo può comparire anche in assenza di cirrosi conclamata, perché i dismetabolismi – diabete, obesità, insulino-resistenza – sono di per sé fattori di rischio oncologico indipendenti.

“La MASH è una sfida sanitaria silenziosa che progredisce attraverso stadi di gravità crescente ma risulta asintomatica nelle sue fasi iniziali e moderate”, ha spiegato Miele. “Il peso sul Sistema Sanitario Nazionale cresce esponenzialmente man mano che la malattia avanza. La chiave è la diagnosi tempestiva della fibrosi avanzata, vera discriminante prognostica, con l'epatologo come figura centrale in un percorso multidisciplinare”. 

I numeri confermano l'urgenza: i pazienti con fibrosi avanzata hanno in media solo 2-3 anni prima di sviluppare cirrosi, e il rischio di eventi epatici avversi è 10-17 volte superiore rispetto ai soggetti senza fibrosi. Secondo uno studio AISF, circa 5.000 pazienti in Italia si trovano in stadio di fibrosi da moderato ad avanzato, di cui 2.000 in stadio fibrotico avanzato, il segmento a più alto rischio di progressione rapida. Il fegato infiammato produce inoltre citochine che alimentano uno stato infiammatorio sistemico di basso grado, aumentando anche il rischio cardiovascolare e di altri tumori. Trattare il fegato significa dunque ridurre il burden infiammatorio dell'intero organismo.

Come identificare i pazienti a rischio

Il professor Salvatore Petta, Ordinario di Gastroenterologia all'Università degli Studi di Palermo AOUP Paolo Giaccone, ha illustrato l'algoritmo diagnostico raccomandato dalle linee guida. L'obiettivo non è fare screening di massa, ma intercettare i soggetti ad alto rischio: obesi, diabetici, chi presenta alterazioni metaboliche come ipertensione e dislipidemia. Il primo strumento è il FIB-4, un indice calcolabile su quattro parametri sempre disponibili (età, AST, ALT, piastrine) che il medico di medicina generale o il diabetologo può calcolare senza costi aggiuntivi. Se il valore è basso, il paziente non ha fibrosi significativa e può essere gestito in ambulatorio. Se invece è elevato, lo step successivo è il fibroscan, o elastografia epatica transitoria, disponibile nei centri specialistici, che misura la rigidità del fegato e stima lo stadio di fibrosi.

“Fegato grasso più transaminasi normali non equivale a fegato sano”, ha chiarito il professor Petta. “Pazienti con fibrosi avanzata possono avere enzimi epatici nella norma per anni”. Una survey condotta su 43 centri specialistici italiani restituisce una fotografia paradossale: il 50% dei pazienti seguiti nei centri epatologici di riferimento ha fibrosi in stadio F0-F1, cioè malattia che potrebbe essere gestita altrove. I pazienti con F2-F3, quelli che più beneficerebbero di trattamento farmacologico, rappresentano circa un terzo del totale. “Servono screening mirati, accesso a centri di eccellenza e team multidisciplinari, condizioni che purtroppo non sono ancora ottimali in Italia”, ha sottolineato Petta.

I farmaci disponibili

Fino a poco tempo fa la MASH non aveva terapie specifiche. L'unico intervento dimostrato efficace era la perdita del 7-10% del peso corporeo, sufficiente a risolvere l'infiammazione epatica e far regredire le cicatrici; una soluzione raggiunta stabilmente da meno del 10% dei pazienti trattati. Oggi esistono invece due molecole. La prima è resmetirom, agonista selettivo del recettore beta dell'ormone tiroideo: agisce prevalentemente a livello epatico, migliorando infiammazione e fibrosi senza gli effetti collaterali di una stimolazione tiroidea sistemica. È il primo farmaco approvato specificamente per la MASH, già in commercio in alcuni paesi europei ma non ancora disponibile in Italia. La seconda è semaglutide, agonista GLP-1 già disponibile per diabete e obesità, che ha mostrato negli studi clinici effetti significativi anche sulla steatoepatite, di cui si attende ancora il parere ufficiale dell'Ema.

Il punto di vista dei pazienti: consapevolezza quasi assente

Nel corso dell’evento, Massimiliano Conforti, Presidente di EpaC ETS, ha presentato i risultati di una survey condotta su 460 persone con steatosi epatica metabolica attraverso il gruppo social “SOS Fegato”, una community che oggi ha oltre 5.000 iscritti. Il quadro è preoccupante: il 60% non conosce la malattia di cui soffre, il 43,5% non sa che l'obesità è un fattore di rischio, e meno del 10% conosce i termini MASLD e MASH. Inoltre, solo il 7,8% svolge attività fisica adeguata e ben il 30% fa uso di integratori autoprescritti – con una spesa mensile spesso tra i 100 e i 500 euro – senza che questi prodotti abbiano mai superato le fasi della sperimentazione clinica.

Conforti ha sollevato anche un problema istituzionale concreto: la MASLD non ha un codice di esenzione dedicato, lasciando i pazienti a sostenere personalmente i costi degli esami di monitoraggio. “Riteniamo fondamentale il riconoscimento della patologia come priorità di salute pubblica e il suo inserimento nei Livelli Essenziali di Assistenza, così da garantire la tutela di tutti i pazienti e l'accesso a percorsi di cura realmente efficaci”, ha dichiarato.

Un'altra questione aperta è quella pediatrica: i casi di steatosi epatica si sono spostati in avanti di vent'anni, con bambini e adolescenti già colpiti da steatosi correlata a obesità e sindrome metabolica. Casi che una volta esordivano intorno ai 60-70 anni e oggi si presentano a 40-45 anni.

Madrigal: l'unica azienda al 100% dedicata alla MASH

Bernard Kilbaine, VP e General Manager di Madrigal Pharmaceuticals Italy, ha chiuso i lavori ripercorrendo la storia di un'azienda nata nei primi anni 2000 con un unico obiettivo: sviluppare una terapia per la steatoepatite metabolica. Venti anni, 23 programmi di sviluppo falliti e oltre mille dipendenti. 

“Il MASH era considerato il cimitero delle aziende farmaceutiche, ma noi non ci siamo mai allontanati”. Resmetirom è il risultato di questo percorso, lanciato nel 2024 negli Usa e nel 2025 in Europa, con ulteriori 10 molecole attualmente in sviluppo. La strategia dell'azienda prevede una doppia priorità: terapie farmacologiche per i pazienti in stato avanzato, dove il bisogno clinico è più urgente; e un lavoro parallelo sui percorsi diagnostici per intercettare la malattia nelle fasi iniziali, dove gli interventi conservativi sono ancora efficaci. “Solo attraverso un approccio integrato tra comunità scientifica, istituzioni, associazioni di pazienti e industria potremo affrontare questa emergenza silenziosa”, ha concluso Kilbaine.