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sanità

30 Gennaio 2023

Farmaci oncologici, con nuove approvazioni molti benefici e altrettante criticità

Nell’ultimo numero di Onconews Armando Genazzani, Ordinario di farmacologia del Dipartimento di Scienze del Farmaco all’Università del Piemonte Orientale, Novara fa il punto sulle approvazioni di nuovi farmaci oncologici


Nell’ultimo numero di Onconews Armando Genazzani, Ordinario di farmacologia del Dipartimento di Scienze del Farmaco all’Università del Piemonte Orientale, Novara fa il punto sulle approvazioni di nuovi farmaci oncologici. Un trend in crescita che va incontro alle esigenze cliniche e dei pazienti, ma, contestualmente, espone gli stessi pazienti e i decisori clinici e chi sostiene la spesa sanitaria a non pochi rischi. Ecco quali.

“Negli ultimi anni, il numero dei nuovi farmaci oncologici approvati, e quello delle nuove indicazioni di farmaci già in uso, è cresciuto molto più in fretta e in misura maggiore rispetto al passato. Questo è avvenuto per una migliore comprensione della biologia dei tumori, ma anche grazie alla revisione della tradizionale ricerca clinica, che ha portato a iter di approvazione significativamente più veloci.

Fasi II registrative, trial a braccio singolo, end point surrogati sempre più lontani dall'overall survival o esclusivamente endpoint di attività del farmaco sono gli elementi che hanno portato alla situazione attuale, perché permettono di ottenere dati sufficienti a motivare l'immissione in commercio. Ma sono anche insufficienti, per comprendere l'entità del beneficio apportato da una nuova terapia.

Inoltre, la pletora di nuove molecole che si susseguono per le stesse indicazioni arriva a una velocità tale da rendere rapidamente obsoleti gli standard di cura usati nel braccio di controllo, quando ne è presente uno.
La maggiore disponibilità di farmaci e gli iter registrativi più veloci vanno incontro alle esigenze cliniche e dei pazienti, portano ad aumentare le linee di terapia e l'arsenale terapeutico ma, contestualmente, espongono gli stessi pazienti e i decisori clinici e chi sostiene la spesa sanitaria a non pochi rischi.

E il motivo principale è chiaro: le informazioni sulle quali si basano le autorizzazioni sono essenzialmente incentrate sull'attività, sono in grado di mostrare che, alla luce delle evidenze, il beneficio è plausibilmente superiore al rischio. Tuttavia, dicono molto poco sull'entità del beneficio, così come sull'impatto della tossicità in un contesto clinico.
Inoltre, come forse è normale che sia, gli studi clinici così disegnati dimostrano qualcosa sul farmaco, ma non entrano nel merito delle strategie terapeutiche complessive, per esempio sul valore di una certa combinazione, o sulla superiorità di una certa sequenza di farmaci.

Ancora, nonostante le approvazioni agnostiche siano importanti, e rappresentino il recepimento di ciò che si è capito negli ultimi decenni sul ruolo delle mutazioni driver, è indubbio che non verificare l'impatto di queste mutazioni e della terapia nei diversi istotipi crei incertezze enormi sull'entità del beneficio.

Tutto ciò rende arduo il compito anche di chi deve fare una valutazione economica e stabilire il costo. Si parla molto di value-based pricing, ma per stabilire un valore si deve conoscere l'entità comparativa del beneficio. In assenza di questo dato, il valore sarà spannometrico e molto dettato dall'unmet clinical need, piuttosto che dal bisogno soddisfatto dal farmaco.

In definitiva, l'aumento delle terapie approvate sta creando una sorta di cortocircuito, che rende le decisioni degli oncologi, costretti a scegliere in una pletora di opzioni, sempre più complesse, e non sempre basate su dati solidi.

Come se ne esce?
La riflessione è in corso sia a livello di agenzie regolatorie sia nella stessa comunità degli oncologi perché, com'è evidente, non è per nulla facile trovare il giusto equilibrio tra gli unmet clinical need e l'esigenza di autorizzare solo terapie efficaci, sicure, e con un corretto bilancio tra costo e benefici. La soluzione spesso invocata, ossia quella di lavorare su dati di real life, se da una parte è certamente utile, dall'altra è molto difficile da mettere in pratica, dato l'enorme numero di variabili in gioco. Senza contare che, per enucleare indicazioni di efficacia, è quasi ineludibile la necessità di partire da campioni relativamente omogenei. In ogni caso, è anche paradossale evocare un sistema regolatorio che metta in commercio farmaci efficaci e sicuri, e poi sostenere che l'entità di questa efficacia e sicurezza sarà valutata dopo l'immissione in commercio.
Probabilmente, una delle strade cliniche da seguire è quella che prevede l'affinamento degli end point da utilizzare (per esempio, la PFS2, o altri parametri che valutano le comparazioni, le associazioni e le sequenze) che, pur mantenendo la possibilità di avere risposte in tempi brevi, potrebbero consentire di avere un quadro più completo già nelle valutazioni preliminari.

Va sempre ricordato, infine, il ruolo differente delle agenzie regolatorie quali l'EMA o la FDA, che sono chiamate a esprimersi solo sul beneficio rischio assoluto, e quello delle agenzie nazionali come l'AIFA, che devono inserire quella valutazione nel contesto nazionale, e calmierarla in base a ciò che è già disponibile, alla destinazione delle risorse della sanità generale, e a una serie di parametri che tengono conto della situazione del singolo paese: due compiti profondamente diversi, entrambi necessari, e complementari. Troppo spesso, per approssimazione, si sostiene che un farmaco approvato da FDA o EMA è per definizione utile ai singoli sistemi nazionali ed è già stato valutato: non è così.

Inoltre, va ricordato che, in Europa, nonostante le grandi diversità che permangono tra alcuni paesi, le scelte delle agenzie nazionali sono quasi sempre allineate tra loro, nelle loro valutazioni sia positive che negative, a riprova di una sostanziale condivisione di visione: un dato che conforta e che rassicura, e che apre la strada all'ormai famoso joint health technology report.

In definitiva, è necessario continuare ad approfondire e a valutare come migliorare gli iter di approvazione, con l'obbiettivo di preservare la possibilità, per il paziente, di accelerare gli accessi alle nuove terapie, ma anche con quello di mettere il clinico nella condizione di decidere in base elementi completi e convincenti, e con quello, non meno importante, di fornire al decisore tutti gli elementi necessari per definire prezzo e ruolo delle nuove terapie”.

TAG: ONCOLOGIA, SALUTE

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