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SPECIALI


Leucemia linfatica cronica

31 Marzo 2023

Diagnosi, unmet needs, vantaggi dell’IgRT sottocute, selezione dei candidati al trattamento

La diagnosi tempestiva di SID è fondamentale per evitare l’insorgenza di danni irreversibili causati da infezioni ad organi e apparati. Per questo è fondamentale monitorare i pazienti che presentano specifici fattori di rischio sottoponendoli ad esami ematochimici appropriati per valutare il livello di IgG nel sangue


La diagnosi tempestiva di SID è fondamentale per evitare l’insorgenza di danni irreversibili causati da infezioni ad organi e apparati. Per questo è fondamentale monitorare i pazienti che presentano specifici fattori di rischio sottoponendoli ad esami ematochimici appropriati per valutare il livello di IgG nel sangue. L'immunodeficienza, per esempio, deve essere presa in considerazione nel paziente con infezioni ricorrenti, difficili da guarire o causate da patogeni eziologici non comuni, che richiedono antibiotici parenterali per il trattamento. In caso di pazienti inappetenti, con sintomi evidenti di malnutrizione, è bene sapere che non solo questa condizione compromette la risposta immunitaria ma è anche una delle conseguenze tipiche dei pazienti con immunodeficienza. Per i pazienti ad alto rischio (come coloro che assumono farmaci immunosoppressori o che presentano comorbilità oppure soggetti a più infezioni ricorrenti) il clincio che ha in cura il paziente può richiedere misurazioni annuali delle IgG per lo screening dello sviluppo di SID.
Per i pazienti con SID è importante affrontare alcune esigenze insoddisfatte, a volte considerate meno fondamentali del trattamento della malattia primaria (LLC); per questo sono necessarie alcune azioni, come: a) tenere sotto osservazione i fattori di rischio che portano alla carenza secondaria di anticorpi; b) educare il paziente; c) migliorare le strategie di screening e monitoraggio: d) approfondire le possibilità di trattamento/profilassi; e) migliorare le strategie di eleggibilità del paziente al trattamento; f) migliorare l’accesso al trattamento.
In relazione ai trattamenti più adeguati in ambito SID in base alla tipologia del paziente: a) sono raccomandate le vaccinazioni profilattiche con vaccini inattivati come quello dell'influenza; gli studi suggeriscono che la vaccinazione in una fase precoce (prima dell'inizio della chemioterapia e dell'inizio dell'ipogammaglobulinemia) possa essere più utile nel generare memoria immunologica quando i livelli di anticorpi specifici sono bassi; b) il trattamento con antibiotici profilattici è la terapia di prima linea raccomandata in caso di deficit anticorpale secondario dovuto a LLC e durante i periodi di neutropenia nei pazienti sottoposti a chemioterapia; c) in caso di un'infezione di un paziente vaccinato, se c’è stata una risposta limitata o nessuna risposta a un ciclo di backup di antibiotici e a un secondo ciclo di antibiotici diversi, si deve prendere in considerazione il trattamento antibiotico per via endovenosa; d) inoltre, è stato descritto sopra gli effetti benefici del trattamento con IgG per via endovenosa e i vantaggi della somministrazione di IgG sottocutanea; quest’ultima avviene tramite una pompa da infusione o una siringa temporizzata e può essere gestita in autonomia dal paziente. Le IgG vengono iniettate nel sottocute di addome, coscia o gluteo; e) infine, l’infusione sottocutanea facilitata, grazie alla ialuronidasi umana ricombinante (rHuPH20), offre un nuovo approccio terapeutico per controllare le infezioni utilizzando meno infusioni e siti di iniezione per ogni infusione rispetto alla somministrazione sottocutanea classica.
Le immunoglobuline utilizzate per il trattamento vengono estratte dal plasma donato da volontari sani. Sono necessarie oltre 130 donazioni di plasma per produrre una quantità di IgG per un anno di trattamento di un paziente adulto. L'ampio pool di donatori fornisce anticorpi specifici per un ampio spettro di antigeni. Gli anticorpi che si sviluppano in assenza di condizioni patologiche o immunizzazione deliberata sono chiamati anticorpi naturali e l'IVIG è una fonte privilegiata di anticorpi naturali.
Uno dei fattori chiave da considerare nella scelta della IgRT è la selezione dei pazienti che hanno maggiori probabilità di trarre beneficio. Le linee guida indicano che il paziente eleggibile per la IgRT deve rispondere a tutti i seguenti requisiti: a) livelli di IgG < 4 g/L; b) bassi livelli di anticorpi; c) infezioni batteriche ricorrenti/in corso che non hanno risposto adeguatamente alla profilassi antibiotica.  Oltre all’eleggibilità del paziente al trattamento, è necessario valutare attentamente la possibilità di somministrare IgG per via sottocutanea o endovenosa. La somministrazione di IgG per via sottocutanea a domicilio del paziente - che garantisce lo stesso profilo di efficacia della somministrazione per via endovenosa - favorisce l’aderenza terapeutica e migliora la qualità di vita dei pazienti che devono recarsi in ospedale, fare lunghe code e sottoporsi a ore di trattamento in un letto in day hospital; inoltre, si riduce il carico dei costi socio-sanitari.

Pro e contro dell’infusione endovenosa dell’IgRT
Vantaggi
• La somministrazione per via endovenosa viene prescritta sia in casi di immunodeficienza primaria che secondaria.
• La terapia è svolta da personale specializzato, non è previsto l’intervento del paziente
• Prevede un accesso in Day Hospital in una struttura ospedaliera che facilita un follow up stabile del paziente, che nel tempo necessario all’infusione approfitta per rivolgere domande e dubbi al personale sanitario, inoltre nei soggetti più fragili il Day Hospital può rappresentare una sicurezza di maggiore presa in carico.
Svantaggi
• I tempi di attesa, la durata dell’infusione, la necessità di presentarsi a cadenza regolare almeno una volta al mese sono fattori che per alcuni pazienti possono essere fonte di stress e di ansia.
• Non sono inoltre da sottovalutare anche gli eventi avversi dell’infusione, che possono minare la qualità di vita del paziente.

Pro e contro dell’infusione sottocutanea dell’IgRT
Vantaggi
• L’infusione avviene a casa del paziente
• L’infusione richiede solo 30-60 minuti• I livelli di IgG sono stabili nel tempo
• Richiede un numero minore di infusioni e siti di iniezione nell’arco del mese
• Risparmio di soldi, personale sanitario e tempo
Svantaggi
• Il paziente o il caregiver devono essere in grado di utilizzare il device correttamente
• Il sito di iniezione può presentare ponfi o arrossamenti fastidiosi
• Sono necessarie più iniezioni in un mese

Pro e contro dell’infusione sottocutanea facilitata dell’IgRT
Vantaggi
• L’infusione avviene a casa del paziente
• L’infusione richiede solo 30-60 minuti
• I livelli di IgG sono stabili nel tempo
• Riduce il numero di iniezioni mensili e il numero di siti di iniezione
• Risparmio di soldi, personale sanitario e tempo
Svantaggi
• Il paziente o il caregiver devono essere in grado di utilizzare il device correttamente
• Il sito di iniezione può presentare ponfi o arrossamenti fastidiosi


Articolo incluso nello speciale Sanità33 dal titolo "Leucemia Linfatica Cronica" realizzato con il contributo non condizionante di Takeda.


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