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mieloma multiplo

19 Dicembre 2023

Mieloma multiplo, l’esperienza nell’uso di belantamab mafodotin alla Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS

L’esperienza maturata con belantamab mafodotin alla Prof.ssa Elena Rossi, docente di Malattie del sangue all'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, con incarico assistenziale al Servizio day hospital di Ematologia presso la Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS della stessa città


I più importanti centri italiani che si occupano di mieloma multiplo (MM) hanno acquisito in pochi anni molta esperienza nell’uso di belantamab mafodotin, coniugato farmaco-anticorpo anti-BCMA indicato nel trattamento del MM recidivato-refrattario (RRMM). Si è così formata in breve tempo una casistica clinica che offre utili e interessanti dati real life che integrano le informazioni del DREAMM-2, studio randomizzato controllato con placebo sulla base dei cui risultati è avvenuta l’approvazione del farmaco da parte dei maggiori enti registrativi internazionali, oltre che dall’AIFA. In questa cornice, abbiamo chiesto di descrivere l’esperienza maturata con belantamab mafodotin alla Prof.ssa Elena Rossi, docente di Malattie del sangue all'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, con incarico assistenziale al Servizio day hospital di Ematologia presso la Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS della stessa città.
«Il primo impiego, come per tutti i nuovi farmaci che entrano nell'armamentario terapeutico, è stato per uso compassionevole in fase pre-registrativa» premette Rossi. «In particolare, in questa fase ricordo due pazienti che abbiamo trattato, di cui una purtroppo arrivata in sesta linea di trattamento e quindi con un modesto beneficio sintomatico sulle lesioni cutanee, non seguito da un aumento della sopravvivenza. La seconda persona che abbiamo trattato in uso compassionevole, giovane e con malattia avanzata già con pregresse cinque linee di terapia, è invece vivente e arrivata a 30 cicli di farmaco con un ottimo contenimento della malattia».  In generale, spiega la specialista, i pazienti trattati con belantamab mafodotin al Gemelli sono persone che, nell’80% dei casi, hanno ricevuto la diagnosi in reparto o in day hospital mentre gli altri sono solitamente pazienti in fase avanzata di malattia seguiti da altre strutture i quali vengono riferiti al Policlinico Gemelli nella consapevolezza che qui possono trovare soluzioni più innovative.
Allo stato attuale, afferma Rossi, «abbiamo trattato 15 pazientì con l'indicazione del farmaco registrato, quindi in quinta linea. Si stratta di pazienti provati dalla terapia e teoricamente ‘persi’, mentre le risposte si sono avute sicuramente in almeno la metà dei casi, di pari passo con la letteratura, nel senso che anche la real life ci ha dato circa il 50% di risposte. Disporre di un farmaco che in quinta linea dà il 50% di risposta è un dato notevole, anche perché noi abbiamo inserito in questa serie di pazienti anche tre che non avevano risposto a nulla prima (primitivi refrattari) e, di questi, due su tre sono ancora in corso di trattamento in risposta. Dei 12 pazienti trattati non primitivi refrattari hanno risposto il 50%  di cui però chi ha risposto – e questo è l’aspetto più rilevante di questo farmaco – lo ha fatto dopo il primo ciclo e mezzo. In altre parole, se la risposta c'è, è una risposta veloce. Inoltre, vi è una scarsissima tossicità ematologica, aspetto importante in pazienti che soffrono dal punto di vista dell'emocromo,  sfruttati da altre terapie e quindi con un midollo stanco. Da notare, ancora, che non è un farmaco che imponga la somministrazione abbinata al cortisone, procedura molto pesante per il paziente».

In prospettiva? «È ovvio che il belantamab ci darà risposte ancora migliori quando lo avremo anticipato come linea, quindi somministrato a pazienti che stanno molto meglio e probabilmente abbinato ad altri farmaci» afferma l’ematologa. «Però, allo stato attuale, nella pratica clinica, è un farmaco al quale da solo, anche senza cortisone, i pazienti che rispondono lo fanno subito e con una buona tollerabilità ematologica». Per quanto riguarda le altre tossicità, «c’è stata solo una persona su 16 che ha avuto una tossicità epatica e che quindi ha risentito a livello di transaminasi; il trattamento è stato sospeso temporaneamente e poi ha ripreso a dosaggio ridotto ed è in risposta». Riguardo alla tossicità più caratteristica del farmaco, ovvero quella corneale,  «tutti i pazienti sono ben controllati dall'oculista. Abbiamo avuto due pazienti su 15 che hanno avuto una complicanza oculare, nel qual caso abbiamo ricorso a maggiori intervalli tra le dosi, mentre la riduzione del dosaggio l'abbiamo usata solo per chi ha avuto la tossicità oculare quando ci siamo fermati per poi riprendere». Un punto che per Rossi è importante sottolineare  riguarda il fatto che le risposte «sono lunghe, come da letteratura. In linea di massima è riportato un anno di sopravvivenza globale, «ma a noi risulta anche un anno di sopravvivenza libera da malattia. La qualità della vita dei pazienti è alta» aggiunge «perché i pazienti che rispondono stanno meglio e passano poco tempo in day hospital, in quanto si tratta di una terapia rapida, somministrata in 30 minuti. L’aspetto che può dare più fastidio è la cheratopatia, con insorgenza di occhio secco e visione offuscata; d’altra parte va detto che sono pazienti molto motivati, perché sull’altro piatto della bilancia c’è la stessa vita, per cui se c’è un problema visivo si fanno ovviamente valutare dall’oculista senza problemi».
«La nostra esperienza in particolare è stata caratterizzata da un’ottima risposta sulle lesioni extra-midollari, relativa cioè a pazienti in stadio avanzato di malattia con localizzazioni per esempio cutanee, i quali hanno avuto una regressione delle lesioni stesse, quindi una caratteristica rilevante di questo farmaco sta nel fatto che agisce anche sulle masse» sottolinea l’esperta. «Considerando un paziente che viene da tante terapie, che ha risposto male oppure che ha recidivato, che magari ha localizzazioni non solo vertebrali ma anche paravertebrali con masse, il quale trova un farmaco che - con una somministrazione breve, addirittura in monoterapia - riduce la tumefazione, ciò non può che farlo sentire meglio non solo dal punto di vista fisico ma anche psicologico».  Una volta sotto controllo, spiega Rossi, i pazienti devono recarsi al day hospital una volta alla settimana solo in caso di complicanze, altrimenti ogni 21 giorni per la somministrazione del farmaco.
Come inserisce questo coniugato farmaco-anticorpo nel prossimo scenario degli armamentari terapeutici anti-mieloma multiplo, alla luce degli sviluppi del programma di studi DREAMM, basati su sperimentazioni di belantamab in combinazione con altri farmaci, ma anche sulle aspettative riposte sugli anticorpi bispecifici (anche non anti-BCMA) e sulle terapie CarT? «Finora con belantamab abbiamo avuto risposte nel 50% dei casi, ma in monoterapia e su pazienti in fase avanzata, già molto provati farmacologicamente. Ma belantamb è un farmaco con grandi potenzialità e che, se sarà anticipato in linee di terapia precedenti, abbinato ad altri farmaci, porterà sicuramente a sopravvivenze maggiori» risponde Rossi. «L’importante, al momento, è mantenere ben salda la sua disponibilità in questa linea di terapia, altrimenti non resta che la palliazione» rileva, aggiugendo che «occorre anche difendere questa risorsa dalla diffusione di conoscenze troppo entusiastiche e forse irrealistiche sulle CarT anti-BCMA che, per motivi di produzione e di costi, sono di là da venire, e che però rimangono una speranza per il paziente il quale può arrivare a rifiutare il trattamento subito accessibile con belantamab per timore che un successivo trattamento con le CarT, agendo sugli stessi antigeni, possa non essere più efficace» risponde Rossi.
A tale proposito, «noi ematologi sentiamo un forte bisogno di avere uno stretto contatto con i pazienti per offrire non solo una corretta informazione scientifica ma anche per sensibilizzare sull’importanza della immediata  fruibilità di questi farmaci, disponibili e utilizzabili nei day hospital» sostiene la specialista. Fondamentale, a suo avviso, è inoltre una modificazione delle attuali linee guida. «L’impiego in quinta linea è tardivo, nonostante vi siano le risposte al trattamento. Probabilmente, sarebbe più utile un impiego almeno in terza linea. Quindi, ora l'obiettivo è di avere studi che documentino non solo l'efficacia ma anche la sicurezza e le lungo-sopravvivenze determinate da questo farmaco se ne viene anticipato l'uso. Si vorrebbe insomma avere la possibilità di usarlo prima, insieme magari ad altri farmaci, per potenziarne l'effetto in modo sinergico».


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