Ricerca e cura

Covid

08 Marzo 2024

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La gestione dei pazienti affetti da COVID-19 è oggetto di una continua revisione che si traduce in ripetuti aggiornamenti delle linee guida. Questi ultimi tengono conto, oltre che dei dati emersi dagli studi clinici randomizzati, di una serie di altri elementi quali la comparsa di nuove varianti e sub-varianti di SARS-CoV-2 e fattori legati al paziente e allo stato immunitario della popolazione. In questi documenti il medico può trovare informazioni aggiornate cui fare riferimento nella scelta del trattamento migliore per il paziente con indicazioni sui farmaci da preferire in funzione della severità del quadro clinico e del setting di cura domiciliare piuttosto che ospedaliero in cui si trova a operare. Per quanto riguarda i pazienti trattati a domicilio, le novità contenute nei più recenti aggiornamenti delle linee guida OMS (1) affiancano alla forte raccomandazione a favore dell’utilizzo di paxlovid nei pazienti con COVID-19 non severo con un rischio di ricovero del 6% (considerati, cioè ad alto rischio), la raccomandazione condizionale a favore dell’uso di paxlovid nei pazienti con rischio di ricovero del 3% (a rischio moderato). Questi ultimi includono tutti i soggetti al di sopra dei 65 anni, i diabetici, gli obesi e i pazienti con malattie croniche cardio respiratorie, con malattie renali o epatiche croniche, con un tumore in fase attiva, pazienti con disabilità o con comorbilità di malattie croniche, mentre nella popolazione a rischio più elevato vanno annoverati tutti i soggetti con una condizione di immunodepressione. Un’altra novità relativa ai soggetti a rischio moderato è la raccomandazione condizionale contro l’impiego di molnupinavir, farmaco per cui viene espressa anche una forte raccomandazione contraria nei pazienti a basso rischio di ricovero. Non a caso l’utilizzo di questo farmaco è stato sospeso dall’AIFA e molnupinavir non è più disponibile nel nostro Paese. L’aggiornamento delle linee guida OMS si esprime anche in maniera condizionale contro l’uso di remdesivir nei pazienti con COVID-19 non severo a rischio moderato di ricovero e con una forte raccomandazione contraria nel caso di pazienti a basso rischio di ricovero. Viene ribadita anche una forte raccomandazione contro l’uso di ivermectina e contro l’impiego di VV116, se non nell’ambito di trial clinici randomizzati.

Sulla base delle ultime linee guida, dunque, un solo farmaco viene fortemente raccomandato per un utilizzo in setting domiciliare. Si tratta di paxlovid che è indicato sia nei pazienti a rischio alto, sia in quelli a rischio moderato, sebbene in questi ultimi la forza della raccomandazione sia più debole.  Per quanto riguarda gli altri due antivirali considerati dalle linee guida OMS il loro impiego viene consigliato in maniera condizionata solo per i pazienti a rischio più elevato, con la raccomandazione nel caso di molnupinavir di adottare le strategie più opportune per ridurre i rischi legati al farmaco. Le linee guida si esprimono con una debole raccomandazione contro l'uso dei corticosteroidi in tutti i pazienti gestiti a domicilio e di molnupinavir e di remdesivir nei pazienti a rischio moderato. Fra i farmaci contro cui il documento si esprime in maniera condizionata vi sono infine la fluvoxamina e VV116 che possono essere eventualmente utilizzati solo in ambito di ricerca. Gli estensori delle linee guida OMS si esprimono infine con una forte raccomandazione contro l'uso di remdesivir e molnupinavir nei pazienti a rischio basso e di sotrovimab, colchicina, ivermectina e plasma di convalescenti in tutti i pazienti curati a domicilio. Viene inoltre ribadita ancora una volta la posizione fortemente contraria all'uso di idrossiclorochina, di lopinavi-ritonavir e di casirivimab e indevimab.

Sebbene non adottino la stratificazione del rischio di ricovero in alto, moderato e basso proposta dall’OMS, le posizioni espresse dal più recente aggiornamento dalle linee guida NIH sono simili (2). In sintesi, raccomandano di prescrivere un trattamento sintomatico e di non utilizzare desametasone o altri steroidi sistemici, a meno che non vi siano altre indicazioni cliniche specifiche, in tutti i pazienti curati a domicilio per un COVID-19 lieve o moderato che non richiedano ossigenoterapia. Nei pazienti a maggior rischio di progressione verso una forma severa gli esperti dei NHI raccomandano come prima scelta paxlovid e in seconda battuta da remdesevir, il cui impiego nella realtà italiana è però gestito esclusivamente a livello ambulatoriale o ospedaliero e non può quindi essere utilizzato dal medico che stia curando il proprio paziente a domicilio. Come farmaco alternativo, cui ricorrere nei casi in cui le terapie raccomandate non siano disponibili o il loro impiego sia impossibile o clinicamente controindicato, viene indicato molnupinavir che però, come detto, non è disponibile in Italia.

Per quanto riguarda i pazienti ricoverati, sia quelli con una forma severa, sia i pazienti in condizioni critiche, le linee guida OMS esprimono una forte raccomandazione a favore dell'utilizzo dei corticosteroidi, dei bloccanti il recettore dell'interleuchina 6 e di Baricitnib che possono essere utilizzati in varie combinazioni. Nel caso dei pazienti con forma severa le linee guida esprimono anche una raccomandazione condizionale a favore di remdesivir, il cui uso è invece sconsigliato nei pazienti critici. La posizione delle linee guida OMS è anche contraria all’uso nei pazienti ricoverati di VV 116, ivermectina e plasma di convalescenti, che possono però essere impiegati in setting di ricerca, e di ruxolitinib e tofacitinib che andrebbero essere presi in considerazione solo nei casi in cui non siano disponibili né baricitinib, né i bloccanti dell'interleuchina 6.

1  https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2023.2
2  https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov

Con il contributo non condizionato di Pfizer