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06 Febbraio 2024

Mieloma multiplo, esperienza real life e prospettive d’uso di belantamab mafodotin al Grande Ospedale Metropolitano di Reggio Calabria

Il profilo di efficacia e sicurezza di belantamab mafodotin, indicato nel trattamento del mieloma multiplo (MM) recidivato-refrattario si arricchisce di dati real world ottenuti in pochi anni di pratica clinica in vari centri del nostro Paese, integrando le evidenze dello studio registrativo DREAMM-2


Mieloma multiplo, esperienza real life e prospettive d’uso di belantamab mafodotin al Grande Ospedale Metropolitano di Reggio Calabria

Il profilo di efficacia e sicurezza di belantamab mafodotin, indicato nel trattamento del mieloma multiplo (MM) recidivato-refrattario (MMRR) si arricchisce di dati real world ottenuti in pochi anni di pratica clinica in vari centri del nostro Paese, integrando le evidenze dello studio registrativo DREAMM-2.
Abbiamo chiesto informazioni al proposito alla dr.ssa Iolanda Donatella Vincelli, dirigente di I livello presso la Divisione di Ematologia di Reggio Calabria del Grande Ospedale Metropolitano e responsabile di Struttura semplice del settore Patologie Mieloproliferative croniche e mieloma multiplo.
«Il mieloma multiplo è una patologia allo stato attuale ancora non guaribile, ma sicuramente le nuove terapie hanno modificato moltissimo la sopravvivenza, anche alla maggiore comprensione del meccanismo d’azione che sta alla base dell'insorgenza della malattia. Quindi oggi c’è un'attenzione maggiore fin dall’esordio - sia da parte degli specialisti che dei medici di medicina generale - consentendo diagnosi anche in tempi più precoci rispetto a quanto accadeva negli anni passati» premette Vincelli. «Resta comunque il problema che, se abbiamo migliorato la prima linea con l’utilizzo degli anticorpi monoclonali, in termini sia di qualità che di durata di risposta, rimane tuttora una malattia che recidiva o va in progressione durante un trattamento, rendendo praticamente il numero di lungo sopravviventi sempre più ridotto. Abbiamo peraltro   due studi (LocoMMotion e Mammooth, in particolare) che dimostrano come, per i pazienti triplo- e pentarefrattari, grazie all’arrivo delle nuove terapie anti-Bmca la loro prognosi puo migliorare Allo stato attuale, però, esistono delle limitazioni imposte dalle linee guida. Con il passare del tempo auspichiamo di avere la possibilità di anticipare l'utilizzo di questi farmaci. «In particolare» spiega Vincelli, iniziando a citare la propria casistica, «i primi tre pazienti che abbiamo trattato con belantamab prima della sua registrazione Aifa avevano più di sei linee di terapia, quindi erano pluritrattati, avevano avuto tante tossicità, ed erano stati esposti a procedure trapiantologiche. Teoricamente non ci si aspettavano grandi risultati. In realtà, su tre uno è ancora lungo sopravvivente e sta bene (si parla di settima linea di terapia); da sottolineare che abbiamo superato un anno di terapia senza tossicità rilevanti (cheratopatia, soprattutto)». La dott.ssa Vincelli sottolinea di avere costituito nell’ambito del reparto di Ematologia una Mieloma Unit rappresentata da una serie di esperti che, con varie competenze, gravitano intorno al percorso diagnostico terapeutico del paziente affetto da mieloma, estremamente complesso. L’esordio può essere estremamente grave con quadri clinici che possono richiedere un trattamento d’emergenza come quello neurochirurgico, un trattamento dialitico oppure durante la terapia sviluppare una cheratopatia; vi è quindi un oculista, un terapista del dolore, un neurochirurgo, un medico nucleare, un citogenetista e un laboratorio di biologia con una grossa expertise, sia in termini di malattie minima residua che in termini di citogenetica, con metodica  ad alta definizione come Fish ed Ngs. «Grazie al supporto di questo gruppo di lavoro sono stati attentamente monitorati i 5 pazienti trattati con belamaf (quindi in quinta linea di trattamento)» prosegue Vincelli. «Tutti hanno ricevuto una visita basale e poi sono stati monitorati all'inizio ogni tre mesi. Tutti e 5 hanno superato l’anno, nessuno ha presentato problemi oculare né neutropenia o piastrinopenia. Sappiamo infatti che Il farmaco è ben tollerato e non dà effetti collaterali come nausea o vomito. Per cui il paziente viene in ospedale volentieri, riceve il trattamento mantenendo una buona   qualità di vita. Allo stato attuale anche il paziente trattato in fase pre-registrativa non presenta un quadro di progressione bensì di stabilità». Nel complesso, afferma Vincelli, «ritengo in base alla mia esperienza che questo farmaco debba essere somministrato ancora prima di quanto previsto dalle attuali indicazioni, perché è molto maneggevole e potente». «La mia idea» sottolinea la specialista «è che questa categoria di farmaci estremamente ‘targetizzati’, una volta che si ha  la dimostrazione - superato un certo range di tempo -che già in un paziente pluritrattato si  ha una risposta cosi valida, per prima cosa dovrebbe essere proposta in una fascia temporale di sequenza terapeutica più precoce; in secondo luogo, è auspicabile l’utilizzo dello stesso come terapia di mantenimento in alternativa alla terapia con lenalidomide attualmente utilizzata post-procedura trapiantologica e, probabilmente, potrebbe essere valido anche in associazione con altri farmaci». Dai dati di letteratura e casistiche real life risulta che non sempre c’è risposta a belantamab. «Certo, il mieloma non è una malattia tutta uguale, può avere caratteristiche biologiche diverse, comportandosi in maniera completamente differente di fronte a un tipo di terapia rispetto a un’altra. Quindi non mi meraviglio del fatto che nella mia casistica futura avrò pazienti che saranno resistenti. Fa parte della biologia della malattia; noi non abbiamo ora a disposizione un trattamento terapeutico che sia tanto definitivo, tale da colpire tutti i siti biologici responsabili della resistenza». Quando ha detto che dovreste andare ad agire non solo a livello delle plasmacellule, ma anche del microambiente, che cosa intendeva dire esattamente? «Abbiamo un armamentario terapeutico che va a modulare il sistema immunitario e quindi a potenziare le cellule che proteggono l'organismo con la loro azione tumoricida, ma non abbiamo dei farmaci mirati. Allo stato attuale, l'unico trattamento di cui possiamo parlare in tal senso sono le CarT attraverso l'ingegnerizzazione dei linfociti» risponde Vincelli. «A mio avviso, in un futuro non molto lontano un trattamento CarT verrà sicuramente proposto precocemente a un paziente giovane, dopo una prima linea di terapia con triplette o quadruplette rispetto a varie sequenze come stiamo facendo adesso. Io vedo potenzialmente l’utilizzo di belantamab come terapia di mantenimento dopo un'azione mirata delle CarT, oppure anche prima, come terapia bridge. Per cui il mio discorso di andare a colpire i sistemi immunitari e la plasmacellula può essere visto in funzione di nuove procedure terapeutiche che sicuramente cambieranno completamente la sequenza terapeutica del mieloma, senza più la necessità di arrivare alla quinta linea». La dott.ssa Vincelli vuole sottolineare un altro messaggio. «Quando arriva un paziente affetto da mieloma è una sfida ed è una guerra, non è una malattia come le altre. In passato avevamo spesso da trattare pazienti anziani, oggi abbiamo pazienti giovani. Ecco perché dobbiamo avere delle armi terapeutiche forti e potenti: in tal senso gli anti-BCMA hanno rivoluzionato la storia di questa malattia e le CarT (che peraltro potrebbero non essere non utilizzabili per motivi di non eleggibilità, e che richiedono una gestione estremamente specialistica) danno delle risposte eccezionali. Credo che in breve tempo dobbiamo pensare che avremo delle pedine che ci permetteranno di fare scacco matto molto velocemente rispetto ai farmaci a cui siamo stati abituati. Per cui dobbiamo essere pronti, anche dal punto di vista biologico, ad avere a disposizione la possibilità di valutare la malattia minima residua e di analizzare le caratteristiche biologiche con metodiche estremamente innovative, perché nei pazienti affetti da mieloma anche il fattore tempo è molto importante e quindi è necessario valutare la migliore terapia e di conseguenza la giusta sequenza». L'autotrapianto rimane una terapia di elezione, non ci sono dubbi, precisa Vincelli. «Tuttavia, quando avremo a disposizione risultati con follow-up più lunghi sull’utilizzo di belamaf e maggiori esperienze con le CarT probabilmente verranno modificate le sequenze terapeutiche attualmente vigenti» conclude Vincelli.  

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